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手続説明
不妊に悩む方への特定治療支援事業の申請
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| 概要 | 特定不妊治療費にかかった保険適用外の医療費について助成を受けるための申請手続きです。 |
|---|---|
| 内容 | 特定不妊治療（体外受精・顕微授精）を指定医療機関で受けた方で，新潟市の定める対象者の要件に該当する方が，治療にかかった保険適用外の医療費について助成を受けるための申請手続きです。 |
| 提出（手続）方法 | 下記受付窓口に持参，または郵送 |
| 添付書類 | 不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等申請書，不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書，領収書・明細書のコピー，振込先口座情報のコピー，戸籍謄本（必要な方） 【新潟市外に居住している場合】 住民票及び課税証明書 【リセット申請をする場合】（要件に応じて添付書類が異なります） 助成上限回数リセットについて（チェックシート），戸籍謄本，死産届の写しまたは母子健康手帳の「出産の状態」ページの写し 【事実婚申請をする場合】 事実婚関係に関する申立書，両人それぞれの戸籍謄本 |
| 手数料・利用料金等 | なし |
| 受付窓口 | 新潟市 こども未来部 こども家庭課 母子保健係 025-226-1205 |
| 受付期間 | 随時 |
| 受付時間 | 窓口：月〜金８時３０分〜１７時３０分 |
| 問い合わせ先 | 上記受付窓口 |
| この手続に関連する 「よくある質問」リンク |
特定不妊治療費助成の申請に必要なものについて知りたい。
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| その他の関連リンク |
不妊に悩む方への特定治療支援事業
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| 該当分類 |
ライフイベント ライフイベント > 出産・妊娠 医療・福祉・健康 医療・福祉・健康 > 医療 |
| 根拠となる法令 | 母子保健医療対策等総合支援事業実施要綱 新潟市不妊に悩む方への特定治療支援事業実施要綱 |
| 備考 | ・用紙を印刷する場合はＡ４サイズでお願いします。 ・申請書は指定医療機関でも入手できます。 |
| 様式ダウンロード |
不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書
[PDF 218KB] 不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書（記載例） [PDF 180KB] 不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書 [PDF 425KB] 不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書（男性不妊治療用） [PDF 123KB] 同意書 [PDF 94KB] 事実婚関係に関する申立書 [PDF 87KB] 助成上限回数リセットについて（チェックシート） [PDF 881KB] |
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▲電子申請を行います。
▲委任を受けた代理人が電子申請を行います。
▲申請を代理人に依頼する際に用いる電子委任状を作成します。
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